Statut ZPAP
.....................................................................
.....................................................................
imię i nazwisko / nazwa oraz adres użytkownika
Związek Polskich Artystów Plastyków
ul. Nowy Świat 7/6
00-496 Warszawa
tel. (22) 621 01 37
tel. (22) 621 70 58 tel.
kom. 602 797 284
e-mail: Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY LICENCYJNEJ
Proszę/simy o udzielenie licencji na korzystanie z utworu plastycznego / utworów plastycznych chronionych przez Związek Polskich Artystów Plastyków.
Dane o utworze plastycznym i zamierzonym sposobie wykorzystania
1. Autor utworu plastycznego
imię i nazwisko, ew. pseudonim ...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Tytuł utworu plastycznego
...................................................................................................................................................................
3. Dziedzina sztuki wizualnej / technika wykonania
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4. Podmiot autorskich praw majątkowych do utworu plastycznego
imię i nazwisko / nazwa ............................................................................................................................
adres:
miejscowość, kod pocztowy: ....................................................................................................................
ulica, nr lokalu: ........................................................................................................................................
Sposób/y wykorzystania (pole/a eksploatacji) *
1. zwielokrotnienie jakąkolwiek techniką, w tym techniką drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego i techniką cyfrową:
...................................................................................................................................................................
2. wprowadzanie do obrotu oryginału lub zwielokrotnionych egzemplarzy utworu:
...................................................................................................................................................................
3. użyczenie i najem oryginału lub zwielokrotnionych egzemplarzy utworu:
...................................................................................................................................................................
4. wystawienie:
...................................................................................................................................................................
5. nadawanie za pomocą wizji przewodowej lub bezprzewodowej przez stację naziemną oraz za pośrednictwem satelity:
...................................................................................................................................................................
6. reemitowanie:
...................................................................................................................................................................
7. publiczne udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym: .
..................................................................................................................................................................
uwagi użytkownika:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Dane użytkownika:
1. Pełna nazwa firmy: ...............................................................................................................................
2. Status prawny **
□ osoba fizyczna
□ osoba prawna
□ jednostka organizacyjna nie mająca osobowości prawnej
3. Adres siedziby:
miejscowość, kod pocztowy: ....................................................................................................................
ulica, nr lokalu: ........................................................................................................................................
4. Adres do korespondencji:
miejscowość, kod pocztowy: ....................................................................................................................
ulica, nr lokalu: ........................................................................................................................................
5. Telefon/y: .............................................................................................................................................
6. fax ........................................................................................................................................................
7. E-mail ...................................................................................................................................................
8. Regon ...................................................................................................................................................
9. NIP ........................................................................................................................................................
10. Nazwa banku, nr rachunku bankowego .............................................................................................. ...................................................................................................................................................................
11. Osoba/y uprawniona/e do reprezentacji użytkownika:
imię i nazwisko, funkcja ............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam **
□ zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / informacja z CEiDG (www.ceidg.gov.pl)
□ odpis z Krajowego Rejestru Sądowego / informacja pobrana ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości (ms.gov.pl)
Po zawarciu umowy licencyjnej zobowiązuję/jemy się niezwłocznie zawiadomić ZPAP o wszelkich zmianach powyższych danych.
..........................................dnia ................................... .................................................
pieczęć i podpis osoby/osób
reprezentujących użytkownika
* uzupełnić opis sposobu wykorzystania utworu plastycznego, w szczególności o rodzaj zwielokrotnienia (technika), rodzaj wydawnictwa (książka, dziennik, czasopismo, kalendarz, druk pojedynczy (plakat, poster, reprodukcje), karty pocztowe, znaczki opłat, papiery wartościowe, banknoty, monety, medale, okładki - opakowania płyt i kaset fonograficznych, programy imprez, zaproszenia, katalogi, prospekty reklamowe, ogłoszenia reklamowe, wielkoformatowe reprodukcje reklamowe i dekoracyjne), miejsce reprodukcji (w tym ew. która strona okładki/obwoluty, strona tytułowa, przedtytułowa, wyklejka, rozkładówka) kolor/brak reprodukcji, format reprodukcji, inne - przedmioty reklamowe, gadgety, przedmioty użytkowe i dekoracyjne, opakowania, karty bankowe, telefoniczne, bilety, diapozytywy, wideokasety, wideopłyty, bazy danych, CD-ROM, nakład egzemplarzy / sztuk, przekaz telewizyjny (rodzaj telewizji - bezprzewodowa, ogólnokrajowa, regionalna, ponadregionalna, kablowa, ilość nadań, liczba zarejestrowanych odbiorców), wystawy, pokazy, wystawianie, wystrój, korzystanie z projektów plastycznych
** zaznaczyć X właściwe pole
| « poprzednia | następna » |
|---|
