………., dnia………………….
DEKLARACJA /WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI/
UWAGA!
W wypadku opublikowania, w tym samym wydawnictwie, więcej niż jednego utworu plastycznego, dla każdego z tych utworów należy wypełnić osobną
deklarację.
W wypadku opublikowania utworu współautorskiego należy wskazać udziału ułamkowego we współautorstwie danego utworu.
Imię i nazwisko twórcy: …………………………………………………………………...……
Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki: ……………………………………………………
Miejsce i data urodzenia: …………………………………………..
Adres zamieszkania: nr kodu…........ Miejscowość.………….. ,ulica ………….…….. ,nr. …..
nr mieszkania…….....................................
Adres e-mailowy: ……………………….
Nr telefonu: ……………………………..
PESEL .....................................................
NIP ..........................................................
Urząd Skarbowy: nazwa …………………………………………………………..……………
kod pocztowy .....................……………….……
ulica ………………...…………..................................................................................................
nr ……..........................................................................................................................................
Oświadczam, że jestem autorem (współautorem)* utworu plastycznego
pt………………………………………………………………………………………………...
opublikowanego w niżej wymienionej książce/czasopiśmie pt. ………………………………..
………………………………………………………………………………………………......wydanej w ............. roku
w Wydawnictwie………………………………………………………......................................
Uprzejmie proszę o przekazane należnej mi kwoty z tytułu repartycji bezpośredniej na mój
rachunek bankowy nr ………………………………………………………………………….
/ przesłanie na mój koszt pod moim adresem /
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych, wyłącznie
na potrzeby dokonywania przez ZPAP naliczeń należnych mi opłat reprograficznych
i wynagrodzeń, przechowywania związanej w tym dokumentacji oraz dla celów
podatkowych.
……………………………….
(Własnoręczny podpis twórcy)
