Związek Polskich Artystów Plastyków

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
Start Category - List Deklaracja

Deklaracja

E-mail Print PDF
There are no translations available.

………., dnia………………….

 

DEKLARACJA /WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI/

 

UWAGA!

W wypadku opublikowania, w tym samym wydawnictwie, więcej niż jednego utworu plastycznego, dla każdego z tych utworów należy wypełnić osobną

deklarację.

W wypadku opublikowania utworu współautorskiego należy wskazać udziału ułamkowego we współautorstwie danego utworu.

Imię i nazwisko twórcy: …………………………………………………………………...……

Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki: ……………………………………………………

Miejsce i data urodzenia: …………………………………………..

Adres zamieszkania: nr kodu…........ Miejscowość.………….. ,ulica ………….…….. ,nr. …..

nr mieszkania…….....................................

Adres e-mailowy: ……………………….

Nr telefonu: ……………………………..

PESEL .....................................................

NIP ..........................................................

Urząd Skarbowy: nazwa …………………………………………………………..……………

kod pocztowy .....................……………….……

ulica ………………...…………..................................................................................................

nr ……..........................................................................................................................................

 

Oświadczam, że jestem autorem (współautorem)* utworu plastycznego

pt………………………………………………………………………………………………...

opublikowanego w niżej wymienionej książce/czasopiśmie pt. ………………………………..

………………………………………………………………………………………………......wydanej w ............. roku

w Wydawnictwie………………………………………………………......................................

 

Uprzejmie proszę o przekazane należnej mi kwoty z tytułu repartycji bezpośredniej na mój

rachunek bankowy nr ………………………………………………………………………….

/ przesłanie na mój koszt pod moim adresem /

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych, wyłącznie

na potrzeby dokonywania przez ZPAP naliczeń należnych mi opłat reprograficznych

i wynagrodzeń, przechowywania związanej w tym dokumentacji oraz dla celów

podatkowych.

……………………………….

(Własnoręczny podpis twórcy)

Last Updated on Saturday, 14 January 2012 16:32  

Copyright Law Agency

Calendar

July 2009
S M T W T F S
28 29 30 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 1

Stats

OS : Linux d
PHP : 5.4.45
MySQL : 5.5.5-10.3.27-MariaDB-log
Time : 00:42
Caching : Enabled
GZIP : Disabled
Members : 7
Content : 1408
Web Links : 75
Content View Hits : 13043572

Bądź na bieżąco!